お申し込み者情報

氏名※

姓 名

ふりがな※

せい めい

所属機関・会社名※

所属なし

所属部署

所属機関のカテゴリー※

大学・大学院（大学病院含む） 医療機関 介護施設 研究機関 企業 官公庁 その他

ご連絡先（勤務先・所属先）

郵便番号※

(半角数字、ハイフンあり)

都道府県※

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外

住所※

電話番号※

内線番号(任意)

メールアドレス※

※確認のため、再度入力してください

●お申し込み内容

Ⅰ．ABC認知症スケールの主な使用場所を教えてください。（複数回答可）※

1. 大学・大学院（大学病院含む） 2. 医療機関 3. 介護施設 4. 研究機関 5. 企業 6. その他

Ⅱ．ABC認知症スケールのご使用目的を教えてください。（複数回答可）※

1. 日常診療 2. 状態確認 3. 参考資料 4. 治験または臨床研究 5. 製品開発 6. その他

Ⅲ．上記質問で使用目的を「4.」あるいは「5.」と回答された場合、その資金の拠出先について教えてください。

1. 公的研究費 2. 企業の資金 3. 未定 4. その他

※例えば使用目的が「製薬企業等が資金提供した治験・臨床研究等」、「自社製品の調査・研究等（商用）」などに当たる場合は、特許使用料等の発生の可能性があり、改めてヒアリングさせて頂く場合があります。

Ⅳ．提供を希望するABC認知症スケールの形態を教えてください。※

1. 電子版（PDF） 2. 冊子版（提供価格：1部 2,000円、送料込、消費税抜） 部 3. 電子版 1部＋冊子版（1部2,000円、送料込、消費税抜） 部

※電子版、冊子版のいずれも「評価用スケール・評価シート・ガイダンス・使い方チラシ」の4点をセットにして、ご登録いただいたメールアドレスまたは住所へ送付いたします。
※電子版の容量は「約7MB」です。受信時のデータ容量制限にご注意ください。
※冊子版の評価用スケールは、繰り返し利用が可能な加工が施されています。
※冊子版の送付には、7～15営業日程度頂いております、ご了承ください。
※冊子版の振込手数料につきましては、申込者様にてご負担いただきますようお願い申し上げます。

Ⅴ．ABC認知症スケールをどこで知ったか教えてください（複数回答可）※

1. 関連学会（学会名） 2. 学会以外の講演会、セミナー（会・セミナー名） 3. 紹介（紹介者、可能な範囲で） 4. 企業からの紹介（紹介者、可能な範囲で） 5. ABC認知症スケールのチラシ 6. ABC認知症スケールのWEBサイト 7. TRIの展示ブース（展示会名） 8. その他（要記入）

個人情報の取り扱いについて

ポリシーについては、https://www.tri-kobe.org/policy/をご覧ください。

ご登録いただいた個人情報は、サービス及びイベント・セミナー等のご案内、カタログ等の各種資料のご提供、ご送付のために使用させていただく場合があります。当サイトでは、個人情報を入力するページに暗号化技術のSSL（セキュア・ソケット・レイヤー)を導入しています。SSLに対応していないブラウザをご利用の場合は、送信できない場合がありますので、ご了承ください。

【無断改変の禁止】
ABC認知症スケールは、著作権で保護されており、ABC認知症スケールの一部または全部の複写・複製および無断改変を禁じます。なお、改変したABC認知症スケールを使用した場合は、統計学的な評価結果を再現することができません。

【必ずお読みください】
・このウェブサイトは医療介護関係者を対象としています。
・ABC認知症スケールは、医療従事者※1から介護者※2に対して患者に関する13の質問を行い、その回答から認知症の程度や状態を評価するものです。（※1「医療従事者」：医師や医療スタッフ、※2「介護者」：患者の様子について正確に回答できる者）
・医師による診断の参考や介護状況の継続的観察を目的としてABC認知スケールを用いた”評価”を行うことはできますが、”診断”は医師が行う必要があります。
・ABC認知症スケールによる評価結果が、直接には診断にならないことをご留意ください。